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Timidez e Fobia Social na Infância e Adolescência

Timidez e Fobia Social na Infância e Adolescência:  fatores de risco e desenvolvimento
bullyingNeste artigo os autores discutem as questões referentes à timidez e fobia social em crianças e adolescentes. A discussão tem como foco a natureza da relação entre os dois constructos, destacando as respectivas analogias e diferenças. As diferentes dimensões da fobia social (fisiológica, cognitiva, afetiva e interpessoal) são consideradas com particular atenção para a esfera intersubjetiva. As relações interpessoais são conceitualizadas como processos circulares cruciais associados com o início e manutenção do transtorno. Palavras-chave: timidez, fobia social, processos interpessoais.

Os Transtornos de Ansiedade (TA) constituem a mais prevalente psicopatologia da infância. Eles podem persistir e se transformar ao longo do tempo e o seu impacto na vida da criança é similar ao observado em adultos (Ardizzone, Galli e Guidetti, 2005). No entanto, a verdadeira prevalência desses transtornos na idade evolutiva (infância) ainda é objeto de discussão dadas as fronteiras incertas entre a ansiedade normal e a patológica. Nos últimos anos vários estudos vêm tentando esclarecer e melhor definir a interrelação existente entre timidez e fobia social (FS). A timidez, comumente considerada um aspecto do caráter individual pode, frequentemente, provocar prejuízos para o indivíduo e assim representar um transtorno significativo (Chavira et al., 2002). Enquanto a timidez poderia ser considerada uma condição não patológica ou na fronteira entre a normalidade e a patologia, a FS é caracterizada por uma ansiedade social patológica, persistente e desproporcional em comparação com a realidade do perigo e as dificuldades representadas pela situação produtora de ansiedade (Neal, Edelmaun e Glachan, 2002).
Uma grande atenção é dada à ligação entre timidez e FS, uma ligação contínua entre ansiedade social normal e patológica e a perspectiva do medo de ser julgado por outros nas suas qualidades e capacidades pessoais em ambientes sociais específicos (Rapee e Spence, 2004).
Eventualmente a timidez pode transformar-se em ansiedade social e até mesmo preencher critérios diagnósticos de FS (Hayward et al.,1999), da qual pode ser um possível precursor (Hirshfeld-Becker et al., 2007).
O objetivo de pesquisa americana recente foi investigar as relações entre timidez e FS e entre timidez e o Transtorno de Personalidade Esquiva (Avoidant Personality Disorder, TPE), tendo sido encontrada ambas as condições em indivíduos “extremamente” tímidos e também em indivíduos “normalmente” tímidos. Os 2002 adolescentes que participaram dessas pesquisaa foram avaliados através de escala específica (a “Revised Cheek and Buss Shyness Scale”; Cheek, 1983) e classificados como “extremamente” tímidos (percentil 90) e “normalmente” tímidos (percentil 40 a 60) respectivamente. Para fins de diagnóstico clínico outros parâmetros foram também utilizados: o SCID (“Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis II Personality Disorders”) e o CIDI (“Composite International Diagnostic Interview”). Os resultados destes estudos mostram que um índice desproporcionalmente elevado de FS foi encontrado em indivíduos extremamente tímidos (49%) em comparação com o grupo “normalmente” tímido (18%). No grupo dos “extremamente” tímidos foi encontrado ainda um alto percentual de um dos mais graves subtipos de FS, a sua forma generalizada, encontrada em 36% dos adolescentes desse grupo versus 4% do grupo “normalmente” tímido e de TPE (14% vs 4%). Com base nestes resultados o autor sugere a possibilidade de uma possível evolução a partir da timidez até um quadro de completa disfunção psicopatológica como a de FS específica, FS Generalizada e TPE (Chavira, Stein e Malcarne, 2002).
Na maioria dos casos, crianças e adolescentes tímidos e com comportamentos de esquiva não são considerados em situação de risco, não havendo necessidade de medidas preventivas precoces (Greco e Morris,2001). Por outro lado, crianças e adolescentes portadores de FS apresentam um prejuízo altamente negativo em áreas cruciais do desenvolvimento (social, acadêmica e ocupacional) com sérias repercussões na auto-estima e auto-confiança, podendo levar a quadros de depressão secundária (Wittchen e Fehm, 2003).
A FS é, consequentemente, uma condição que afeta várias áreas da vida do indivíduo: psicológica, afetiva, cognitiva (aprendizado) e interpessoal entre as quais uma influência recíproca pode ser observada perpetuando o transtorno.
 

Timidez e Fobia Social: analogias e diferenças
A timidez e a FS caracterizam-se pela tendência em evitar situações sociais, combinado ao medo de se expor ao julgamento de outros indivíduos. Esse medo se expressa em níveis fisiológicos sob a forma de distúrbios neuro-vegetativos (aceleração das batidas cardíacas, sudorese, enrubescimento) sendo mantido na esfera cognitiva pela auto-estima negativa (expectativa distorcida em confronto à reação dos outros) e na esfera afetiva por sentimento de vergonha e auto-depreciação. De qualquer maneira, timidez e FS são diferentes. A FS é caracterizada por uma severa tendência em evitar contatos sociais e níveis mais altos de ansiedade social (Chavira, Stein e Malcarne, 2002), enquanto a timidez se manifesta pela inibição balanceada com algum desejo de interagir com outros indivíduos. Na timidez, desajustes externos são, em geral, imperceptíveis e há uma maior habilidade em enfrentar situações de ansiedade comparado ao observado nas formas patológicas de ansiedade social nas quais o “evitar” é uma constante acompanhado por uma ansiedade permanente, antes, durante e após as situações geradoras de ansiedade. Contudo, ainda que a criança tímida tenha uma baixa auto-estima e tenda a sentir-se constrangida em interações sociais, sua condição é bastante diferente daquela de uma criança ou adolescente com FS. Em geral, nesses indivíduos a auto-estima e as habilidades sociais são mais seriamente afetadas e uma forte auto-censura é comumente associada à depressão. As dificuldades da criança tímida são predominantemente limitadas aos primeiros passos de aproximação nas interações sociais tendendo a resolver com o seu progressivo envolvimento em atividades adequadas à sua idade, resultando numa boa margem de sucesso no controle do medo de ser exposto ao julgamento de terceiros (Rapoport e Ismond, 2002).
No plano clinico, o uso de observação, avaliação e interpretação dos sintomas cognitivo-afetivos e comportamentais, requer a apropriada distinção entre indivíduos tímidos e indivíduos socialmente fóbicos (Proietti, 2002). Essa estratégia permite a obtenção de informações que a criança e o adolescente não são capazes de reproduzir verbalmente sobre sua condição. Na verdade, a criança possui um vocabulário bastante limitado para traduzir de maneira apropriada seus afetos e sentimentos mais íntimos, enquanto o adolescente, embora tenha um maior domínio linguístico que o habilita verbalizar melhor suas emoções, passa por fase de grandes transformações e encontra-se mais inclinado a dissimular ou retrair-se (Marcelli e Braconnier, 2001). Tanto as crianças quanto os adolescentes com FS podem não entender a origem da sua ansiedade e, consequentemente, expressar seu mal-estar através de um comportamento de esquiva, abster-se de relacionar-se com seus pares, recusar ir à escola e, por fim, afastar-se de atividades sociais. Para finalizar, ao contrário dos adultos, as crianças não percebem que seus medos são exagerados e sem motivo (Rappoport e Ismond, 2002).
Indivíduos com FS constituem uma população heterogênea quanto à manifestação e gravidade dos sintomas. O DSM-IV-TR refere-se ao termo “generalizado” como um subtipo de FS mais grave, caracterizado por um medo significativo da maioria das situações sociais e uma maior probabilidade de deterioração de seu desempenho social e ocupacional. Na literatura, a FS específica é diferenciada da FS generalizada como sendo um grupo heterogêneo de indivíduos com fobia a uma ou mais situações sociais, mas não para a maioria delas (Vriends et al., 2007).

Inibição social como precursor de Fobia Social
Atualmente já temos suficientes evidências científicas para sugerir que a interação entre fatores causais de origem genético-biológica e fatores ambientais determinam o desenvolvimento de FS e ansiedade social (AS).
Os especialistas compartilham a opinião de que a timidez, especialmente a inibição social que a caracteriza, representa fatores temperamentais que predispõem ao desenvolvimento FS. Esses fatores podem ser reduzidos ou amplificados por fatores ambientais específicos, sistemas educacionais, experiências sociais e outros eventos negativos na vida tais como divórcio ou separação dos pais, conflitos familiares e abuso sexual durante a infância (Prior, Smart, Sanson and Oberklaid, 2000; Hofmann, Heinrichs and Moscovitch, 2004).
Frequentemente, um comportamento maternal de superproteção pode restringir na criança as oportunidades de confrontar situações produtoras de ansiedade, impedindo-a de adquirir autonomia adequada e habilidades sociais, levando a uma situação de maior dependência da figura dos pais. Vários estudos indicam que frequentemente as próprias mães de crianças tímidas tiveram a infância marcada pela timidez que, ao longo do tempo, se transformou em FS (Mais, 2003).
Plomin (1985) descobriu que o nível de timidez na criança é significativamente relacionado com as habilidades sociais da mãe. Alguns estudos retrospectivos mostram que adultos portadores de FS se lembram dos pais como pessoas com pouca interação social, ausentes, tendendo a dar grande importância ao julgamento dos outros a ponto de coibir os contatos dos filhos (Wood et al., 2003). Outros autores (Rubin e Mills, 1991; Rapee, 2001), no entanto, vêem os relacionamentos interpessoais como um processo circular, ressaltando a existência de uma influência recíproca entre pais e filhos em trocas interativas. Assim sendo, a criança tímida e introvertida despertará nos pais, especialmente se portadores de FS e ansiedade, um comportamento super-protetor, conduzindo à manutenção e aumento do afastamento social, promovendo modelos de comportamento e aprendizado (cognitivo) crônicos. O resultado seria a perpetuação de um processo interpessoal disfuncional que tem uma importância central na manutenção de uma condição de incapacidade adaptativa (Wood et al., 2003).
Estudos examinando a importância de interações precoces entre mães e filhos em relação à inibição social durante a infância, revelam certas peculiaridades como a falta de sincronização e troca recíproca de recompensas (prêmios). A natureza insatisfatória dessas interações provoca uma falta de interesse da criança pelos estímulos maternais e uma tendência das mães em estimular as crianças em excesso para obter as respostas desejadas. A criança, na maioria das vezes, é estimulada através de manifestações motoras como abraços e carícias e, menos frequentemente por expressões faciais como olhares e sorrisos, precisamente porque tendem a não olhar diretamente no rosto das mães se mostrando mais inclinados à vocalizações negativas como chorar e lamuriar. Esse comportamento “difícil” é frequentemente atribuído a fatores de risco de ordem biológica como complicações pré ou peri-natais. Prematuridade, anóxia neonatal e baixo peso foram observados em 2 de cada 3 crianças portadoras de Inibição Social (Gerhold et al., 2002).
Dentro do contexto familiar de crianças inibidas e socialmente fóbicas observa-se uma relação entre características específicas de funcionamento familiar e o desenvolvimento de inibição e FS. No caso de crianças inibidas os seguintes fatores sociais e familiares foram significativos: baixo nivel sócio-econômico, falta de um dos pais, condições ruins de trabalho e doenças crônicas (Gerhold et al., 2002). Esses achados nos levam à hipótese de que o desenvolvimento da inibição é de alguma forma desencadeado por experiências negativas sofridas também pelas figuras protetoras.
As peculiaridades da FS relacionadas ao sexo parecem estar relacionadas com problemas específicos dos pais e com experiências traumáticas do passado (Chartie , Walk e Stain, 2001). O surgimento desses transtornos em meninas parece estar, na maioria das vezes, associado à presença de uma relação conflituosa com a figura paterna ou ter sido vítima de abuso sexual, enquanto nos meninos, estaria acima de tudo relacionada à ausência de um dos pais ou a de um adulto capaz de prover apoio emocional (Chartier, Walker e Stein, 2001).
Magee (1999) sugere que o impacto do abuso sexual por um membro da família no desenvolvimento da FS é influenciado pelo senso de culpa e vergonha com os quais a vítima convive, sentimentos que tendem a ser generalizados e transportados para outros contextos que não o original. Alguns medos como o medo específico de ser atacado verbalmente ou ser criticado por outros pode evoluir e passar para diversas situações sociais, partindo precisamente de sentimentos de vergonha e culpa sofridos por pessoas que passaram experiências degradantes.
Outras experiências dramáticas como a morte de um dos pais ou separação exercem uma influência significante no surgimento da FS (Bandelow et al., 2004). Estudos sobre ligações afetivas revelam uma forte associação entre tipos específicos de relacionamento de insegurança como o ansioso ambivalente (Ainsworth et al., 1978) e o passivo-dependente com comportamentos de inibição (Renken et al., 1989).
Crianças que tiveram uma ligação afetiva inconsistente com os pais desenvolvem uma concepção negativa de si mesmos achando incapazes e não dignos de serem amados, por isso levando à procura de terceiros imprevisíveis e não confiáveis. Essa atitude em relação aos outros e a conseqüente falta de confiança em si próprio e nos outros, inicialmente tão somente relacionada à figura dos pais, pode tornar-se generalizada. Esta condição provoca dificuldades de relacionamento conduzindo a criança inibida a defender-se através de uma atitude de retraimento social (Rubin et al., 1995; Rapee, 2001).

O relacionamento como uma área problemática para a criança tímida e socialmente fóbica
A presença de timidez, FS, emoções de ansiedade e pensamentos disfuncionais interfere com as habilidades do indivíduo de se relacionar (Clark e Wells, 1995; Rapee e Heimberg, 1997; Clark, 2001). Especificamente, indivíduos tímidos e fóbicos sociais tendem a esperar por um julgamento negativo dos outros com a convicção de não serem apreciados pelo que eles realmente são. Seu comportamento, modulado por esses pensamentos e expectativas, induz reações negativas nas pessoas a sua volta, contribuindo para a manutenção da FS e confirmação de suas crenças e pensamentos disfuncionais (Alden e Taylor, 2004)
Atitudes e comportamentos específicos dos indivíduos socialmente fóbicos tendem a prejudicar seus relacionamentos de forma e intensidade variada, confirmando a heterogenidade da população socialmente fóbica. Assim sendo, é possível encontrar comportamentos passivo-dependentes, passionais, explosões de ira e irritabilidade (Alden e Taylor, 2004). Acredita-se que o comportamento passivo-dependente, geralemnte evidenciado em situações sociais, tem a função de diminuir as possibilidades de ser rejeitado pelo grupo, concebido como uma condição de ameaça. Concordando com essa hipótese, teóricos (Gilbert,2001) definiram esse comportamento como uma estratégia defensiva destinada a preservar a própria sobrevivência, sendo a possibilidade de exclusão encarada como uma ameaça à própria existência (Hofmann, Heinrichs e Moscovitch, 2004).
Marshal (1998) descreve o medo fundamental que os indivíduos socialmente fóbicos têm de serem criticados, repreendidos e rejeitados, como um medo primitivo de ser excluído do grupo social original. Por essa razão, situações sociais que expõem o indivíduo ao julgamento dos outros se tornam “uma questão de vida ou morte”. De qualquer maneira, mesmo existindo indivíduos socialmente fóbicos, aparentemente submissos e incapazes de demonstrar cólera ou raiva, existem outros com forte tendência a um comportamento mais agressivo.
Explosões de cólera parecem surgir em indivíduos vulneráveis e indecisos que sentem sua auto-estima ameaçada (Novaco, 1976). A cólera demonstrada tem duas importantes funções, uma de realçar a sensação de auto-controle do indivíduo quando confrontado com sentimentos de vulnerabilidade e insegurança, e outra de encobrir as suas fraquezas, permitindo-os preservar uma imagem digna de si mesmos perante os outros (Hofmann, Heinrichs e Moscovitch, 2004).
Em indivíduos com FS, uma atitude não muito expansiva, aparentemente fria e destacada, exerce uma influência negativa em relacionamentos sociais (Meleshko e Alden, 1993; Alden e Bieling, 1998; Papsdorf e Alden, 1998), podendo ser interpretado por outros como expressão de falta de envolvimento e pouco interesse em socialização (Alden e Taylor, 2004). Frequentemente esses mesmos indivíduos socialmente fóbicos encaram relacionamentos interpessoais como uma atividade insatisfatória, às vezes exprimindo desagrado às pessoas com quem interagem devido ao senso de solidão que sentem. Eles tendem a ter poucos amigos e menos ainda amigos íntimos, em comparação com a população geral e com pacientes sofrendo de outros tipos de Transtornos de Ansiedade (Turner, Beidel, Dancu e Keys, 1986; Sanderson, Di Nardo, Rapee e Barlow, 1990; Shneier e al., 1994; Hart, Tuk, Heimberg e Liebowit, 1999).
O processo de disfunção interpessoal acima descrito pode contribuir para a manutenção da FS, definindo não somente os comportamentos sociais habituais, mas também a representação que o indivíduo tem de si mesmo e dos outros. Ao mesmo tempo, devemos considerar a possibilidade de o desenvolvimento social ser influenciado por experiências fora da família, especialmente na escola, como sentimentos de recusa, indiferença, desatenção e zombaria. Essas experiências poderão constituir fatores de risco significativo para o desenvolvimento de FS (Zappulla e Lo Coco, 2000). Elas intensificam a insegurança, a ansiedade e o medo de ser julgado negativamente pelos outros, limitando as oportunidades de desenvolvimento de habilidades sociais.
Crianças socialmente fóbicas tendem a falar menos, são mais relutantes em dar o primeiro passo nas relações sociais, apresentam dificuldade em estimular seus interlocutores sendo incapazes de prolongar a interação além de um certo período de tempo (Spencer e al., 1999). Tendem a falar com voz baixa e evitam encarar os outros nos olhos revelando medo e insegurança (Rapee e Spencer, 2004). Comparadas com crianças que não são ansiosas, essas crianças socialmente fóbicas apresentam também uma capacidade reduzida de expressar suas emoções através das expressões faciais, associada com a dificuldade de reconhecer e diferenciar as mesmas emoções e expressões nos outros. Consequentemente, crianças com FS são menos competentes que seu companheiros não ansiosos em perceber intenções e funcionamento nos outros (Teoria da Mente), provavelmente como resultado dos altos níveis de ansiedade sentidos durante as relações interpessoais e da sua tendência em focar predominantemente em si próprio. Essas crianças, antes,durante e após interagir com outras, são continuamente distraídas pelo medo de cometer erros e por pensamentos disfuncionais que geram ansiedade e interferem no seu desempenho social e aprendizado escolar. Os resultados negativos de ambas atividades resultam em uma tendência em evitar situações de possível fracasso (Rapee e Spence, 2004). Isto conduz à Fobia Escolar (FE), uma expressão antiga de FS encontrada em aproximadamente 1% das crianças em idade escolar (Last e al, 1990) e em 5% da população clínica (Burke, Silvermann et al., 1987).
Para crianças com FE, a escola é uma situação difícil de enfrentar uma vez que é encarada como um contexto social onde suas limitações são constantemente postas à prova. Em casos extremos o consequente fracasso escolar e as dificuldades de relacionamento com seus pares pode provocar o abandono escolar (Beidel e Turner, 2000).

Ansiedade Social: surgimento e persistência
A FS é uma disfunção relativamente comum na população geral acometendo cerca de 7 a 13% da população em países ocidentais (Furmark, 2002). A FS geralmente surge na pré-adolescência, mais frequentemente entre os 10 e os 13 anos de idade (Nelson e al., 2000; Otto et al., 2001). Altos níveis de ansiedade já podem se manifestar na primeira infância, enquanto que o surgimento de novos casos (incidência) de FS após a adolescência é menos frequente (Rapee e Spence, 2004). Dos dois subtipos de FS, a forma generalizada se manifesta mais precocemente no desenvolvimento da criança e é responsável por 1/3 dos casos (Wittchen e Fehm, 2003).
A FS é um transtorno que tende a persistir, com pouca chance de regressão espontânea, especialmente quando tem início após a adolescência (Cainery et al., 2007). Na Infância as diferentes formas de manifestação da FS (timidez excessiva, fobia escolar, etc.) são transitórias mas podem perdurar de poucos meses a até dois anos. De qualquer maneira, crianças com sintomas de ansiedade social tendem a manter esse transtorno ao longo da adolescência (Wittchen e Fehm, 2003). As manifestações de conscientização necessária à importância do julgamento dos outros emerge por volta dos 8 anos de idade. Acredita-se que é precisamente essa preocupação, de importância secundária no desenvolvimento pessoal, que causa a inibição comportamental, um fator de risco para o desenvolvimento de FS em uma idade precoce (Wittchen e Fehm, 2003). Mudanças ao longo do desenvolvimento (aumento da capacidade de concientização e percepção) podem explicar, pelo menos em parte, o predominante aumento de ansiedade social durante a adolescência (Miller e Feeny, 2001).

Ansiedade Social e Psicopatologia
Estima-se que 50-80% dos pacientes com FS apresentam Transtorno Ansioso-Depressivo ou de uso/abuso de substâncias. Os estudos mostram uma alta prevalência de comorbidade com Depressão maior e abuso de substâncias. A associação entre FS e outros transtornos mentais é especialmente frequente em indivíduos com o subtipo generalizado.
Geralmente a FS tende a preceder o aparecimento dos outros transtornos psiquiátricos (Wittchen e Fehm, 2003). Nos casos de comorbidade com transtornos do humor, em 2/3 dos pacientes a FS surge antes da Depressão maior ou após a distimia (Wittchen e Fehm, 2003). Consequentemente, a FS pode representar um fator de risco ao surgimento de episódios depressivos. Quando a depressão já existe, a FS ajuda a agravar sua evolução, impedindo sua remissão (Wittchen e Fehm, 2003).
A FS também predispõe o surgimento de transtornos de uso/abuso de substâncias, especialmente na adolescência. Os resultados dos estudos indicam que adolescentes com FS começam bem mais cedo que seus pares a fazer uso de álcool e nicotina, tornando-se rapidamente usuários regulares e posteriormente dependentes (Wittchen e Fehm, 2003).
Estudos de comorbidade (Chavira, Stein e Malcarne, 2002) indicam uma maior freqüência de associação da FS generalizada com TPE (39% dos pacientes) em comparação com a forma específica (16% dos pacientes).
O TPE se caracteriza por uma inibição social grave, sentimentos de inadequação, sensibilidade extrema ao julgamento dos outros e afastamento social, coexistindo com o desejo de ter relacionamentos sociais normais e um forte sentimento de solidão (Lingiardi, 2001; Hummelen, Wilberg, Pedersen e Karteud, 2007).
A FS é distinta não somente do TPE mas também de outros transtornos de ansiedade pela tendência em evitar situações produtoras de ansiedade e por dois critérios diagnósticos que facilitam essa diferenciação: o primeiro refere-se à identificação de um núcleo central de ansiedade, ou seja, uma motivação especifica para a evitação de certas situações sociais; e o segundo, pela presença de reações de ansiedade ou ataques de pânico desencadeados por essas situações.
Ataques de pânico ocorrem isoladamente nos casos de FS enquanto que na Síndrome do Pânico são repentinos e inesperados (Andreoli, Cassano e Rossi, 2001).
A FS pode facilmente ser diferenciada do Transtorno de Personalidade Esquizóide (TPE), pois esse se caracteriza pela total falta de interesse no relacionamento com os outros, uma forte preferência pelo isolamento social, em contraste com o que ocorre na FS (Zappulla e Lo Coco, 2000).
Finamente, o diagnóstico diferencial deve levar em conta também as diferenças entre a criança tímida e a sociamente fóbica (Andreoli, Cassano e Rossi, 2001).
A FS, especialmente a Fobia Escolar, deve ser diferenciada do Transtorno de Ansiedade de Separação, embora, com frequência possam coexistir. A Fobia Escolar se caracteriza por um medo específico da escola dentro de um contexto em que o indivíduo é avaliado por suas habilidades cognitivas e sociais, enquanto que a ansiedade de separação relaciona-se à incapacidade de separação dos pais. Neste caso, a criança teme perder ou ser separada das figuras às quais é ligada, mais do que da situação por si só (Rapoport e Ismond, 2002; Hanna, Fischer e Fluent, 2006).

Prevenção e tratamento
A significativa influência exercida por fatores ambientais e, principalmente, aqueles relacionados ao desenvolvimento social e emocional, tem estimulado e dirigido discussões sobre futuros modelos de tratamento a serem preconizados para crianças e adolescentes com FS.
Por isso, é importante incluir programas de prevenção e intervenção no ambiente familiar e em outros contextos nos quais a criança e o adolescente interajam na sua rotina diária (Melfsen e al., 2006). Outras figuras de importância, especialmente aquelas relacionadas à proteção da criança ou do adolescente, podem constituir uma valiosa fonte de recursos, tanto em informação como de suporte emocional. Seu envolvimento, tanto na avaliação quanto no tratamento, é justificado pelas propostas terapêuticas em criar interações entre a criança e o ambiente em que ela vive. Recentes estudos mostram que intervenções específicas dos pais têm uma parte importante no desenvolvimento e perpetuação de ansiedade social em crianças, restringindo o aprendizado e aquisição de habilidades em resolver problemas (Krohne, 1990; Krohne e Hock, 1991; Messer e Beidel, 1994; Siqueland, Kendall e Steinberg, 1996). Daí a importância de programas psicoeducacionais voltados também aos pais, informando sobre os fatores de risco e proteção referentes ao inicio e manutenção do transtorno (Greco e Morris, 2001; Braconnier, 2003).
Programas psico-educacionais e consultas psico-diagnósticas são considerados estágios preliminares no tratamento apropriado de crianças e adolescentes com Transtornos de Ansiedade. Estes programas podem prover a criança e seus pais com conceitos e informações úteis para entender a natureza do transtorno, como a ansiedade se instala e se desenvolve, com uma descrição racional das técnicas terapêuticas (Velting, Setzer e Albano, 2004). A psicoterapia cognitivo-comportamental e a psicodinâmica suportiva-expressiva são igualmente efetivas em indivíduos socialmente fóbicos, ainda que a última pareça mais adequada para o tratamento de FS na idade evolutiva sendo a mais utilizada em crianças e adolescentes. A maior parte das pesquisas sobre os efeitos de longo prazo da psicoterapia cognitivo-comportamental confirmam que crianças sofrendo de FS se beneficiam mais se seus pais são envolvidos no processo desde a abordagem inicial (Barret e al., 1996). Por isso, a participação dos pais e/ou figuras protetoras é altamente indicada, seja para neutralizar o efeito de comportamentos de super-proteção, seja para aumentar a auto-confiança da criança, diminuindo sua ansiedade, nunca deixando de enfatizar os seus esforços no enfrentamento das situações de ansiedade (Braconnier, 2003).
Os programas de prevenção e tratamento através de mediação com os pares são de importância crucial, limitando os riscos de desenvolvimento de FS ou de sua perpetuação. Os colegas, se socialmente desinibidos, podem servir de modelo à criança tímida e socialmente fóbica, promovendo o fortalecimento das habilidades sociais e a atenuação de predisposição à reclusão social. A interação da criança e do adolescente com diferentes indivíduos de mesma idade e em contextos diferentes facilita enormemente o processo de generalização das habilidades aprendidas, possibilitando melhor usufruto dos relacionamentos, conduzidos agora com uma maior capacidade de decisão e segurança interior (Greco e Morris, 2001).
As dificuldades que indivíduos tímidos e socialmente fóbicos sentem em relações interpessoais revelam a importância de se dar especial atenção aos seus estilos de relacionamento, atuando nas dimensões cognitivas, afetivas e comportamentais para aliviar pensamentos disfuncionais que tendem agravar o estado de ansiedade e comportamento de auto-exclusão, especialmente em indivíduos socialmente fóbicos. Ainda que baseados em pressupostos teóricos-aplicativos, ambos os métodos, cognitivo-comportamental e psicodinâmico propõem atingir objetivos psicoterapêuticos (Leichsenring, Beutel e Leibing, 2007).
A psicoterapia cognitivo-comportamental, com maior foco nos sintomas, é baseada na idéia de que as psicopatologias derivam de pensamentos e comportamentos disfuncionais, tendo como objetivo reduzir ansiedade e a tendência de isolamento através de uma gradual exposição às situações produtoras de ansiedade, ao mesmo tempo incrementando o repertório das habilidades sociais do indivíduo e modificando pensamentos disfuncionais auto-discriminátorios (Beidel e Turner, 2000). Já a psicodinâmica suportiva-expressiva dá ênfase às intervenções de suporte que promovem o estabelecimento de uma aliança terapêutica que progressivamente promova intervenções expressivas que fortalecem o conhecimento do indivíduo sobre seu problema central. Entender seus próprios problemas é considerado crucial na obtenção de um maior auto-controle e, consequentemente, adoção de comportamentos mais adaptativos. De qualquer maneira, o tratamento de FS não pode se restringir à aplicação exclusiva de uma ou de outra modalidade de psicoterapias aqui citadas. A psicodinâmica suportiva-expressiva, alliada a intervenções terapêuticas específicas para FS, especialmente do tipo cognitivo-conportamental, pode constituir um método alternativo no tratamento da FS (Liechsenring, Beutel e Leibing, 2007).

Conclusões
Ainda que a relação entre timidez e FS continua sendo objeto de discussão na literatura, muitos especialistas reconhecem na “área construída” da ansiedade social um elemento comum a ambas condições, a diferença repousaria na quantidade desta “área construída”, mais intensa na FS. O sofrimento da criança tímida e socialmente fóbica encontra-se estreitamente relacionado a representações mentais e estilos interpessoais que o confinam a um estado de isolamento social em consequência de uma forte necessidade de aceitação e aprovação dos outros. O mal-estar que pode ser encontrado em formas não patológicas de ansiedade social levanta a questão da prevenção e da necessidade de tratamento precoce. Devido à importância dada a fatores ambientais e processos interpessoais no alívio ou agravamento dos fatores temperamentais que predispõem ao surgimento da FS, o envolvimento de figuras de referência para a criança e o adolescente portador desse transtorno é considerado um pré-requisito para a eficácia dos programas de prevenção e tratamento.

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Sobre os autores
Silvia De Acutis
Departamento de Neurologia, Psiquiatria e Reabilitação na Infância e Adolescência Universidade “La Sapienza” de Roma
Rita Cerutti
Departamento de Psicologia Clínica e Dinâmica Universidade “La Sapienza” de Roma
Vincenzo Guidetti 
Departamento de Neurologia, Psiquiatria e Reabilitação na Infância e Adolescência Universidade “La Sapienza” de Roma
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